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    Seguradora atual

    Localização

    Cep de Circulação*

    Cep de Pernoite*

    Dados do Cliente*

    CPF/CNPJ*

    Pessoa*

    Nome razão social*

    E-mail*

    Telefone*

    Celular para contato*

    Dados do veículo*

    Tipo do veículo:

    Placa

    Chassi

    Zero Km?

    Qual Marca?

    Ano de fabricação*

    Ano Modelo*

    Qual modelo?

    Tipo Combustível

    Código Fipe

    Valor Fipe

    Tipo Veículo

    Isenção Fiscal (IPI/ICMS)

    Categoria Anti-Furto

    Marca Anti-Furto

    Veículo Alienado/Financiado

    Chassi Remarcado

    Veículo Blindado

    Avaliação de Risco

    Garagem na residência

    Garagem no trabalho

    Garagem no Estudo/Curso

    Utilização do veículo

    Quantidade de veículos na residência*

    Vítima roubo ou furto de veículos ?

    Distância do trabalho

    Km Mensal*

    Principal Condutor

    Relação com o cliente*

    CPF*

    Nome*

    Data de nascimento*

    Sexo*

    Estado Civil*

    Profissão*

    Tipo de residência*

    Data da habilitação*

    Número da CNH*

    Condutores adicionais

    Residem com o principal condutor pessoas abaixo da faixa etária de 26 anos?

    Idade

    Sexo

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